Détresse respiratoire du nouveau-né : diagnostic et traitement

Introduction:

Les détresses respiratoires néonatales (DRNN) correspondent à toutes les difficultés respiratoires qui peuvent survenir à la naissance ou dans les heures ou jours qui suivent la naissance.

Il s’agit d’une urgence vitale, dont le risque majeur est l’hypoxémie qui peut entraîner des séquelles neurologiques définitives. Cela souligne l’importance considérable du dépistage et du traitement précoce de ces DR.

 

  Diagnostic positif :

Inspection +++: 3 symptômes principaux sont à rechercher.

Signes de lutte respiratoire :

• Ils sont représentés par le tirage intercostal, l’entonnoir xiphoïdien, le balancement thoraco-abdominal, le geignement expiratoire et le battement des ailes du nez.
• Ces éléments sont codifiés dans le score de Silverman : chaque signe est coté de 0 à 2 ; le total varie de 0 à 10 (gravité croissante)

Cyanose (péribuccale, unguéale)

Polypnée > à 60 cycles par minute.

Le reste de l’examen clinique doit être rapide, recherchant notamment des signes de gravité associés permettant d’orienter la prise en charge thérapeutique.

Diagnostic de gravité

• Un score de Silverman > 4 ou 5, une cyanose,
• Signes d’épuisement (bradypnée, irrégularité du rythme respiratoire, apnées multiples, gasps),
• Troubles hémodynamiques (pâleur, tachycardie, hypotension),
• Troubles neurologiques (prostration, aréactivité).
   
  Diagnostic étiologique : 
   
  Bilan étiologique :
  Anamnèse : il est capital de connaître les antécédents obstétricaux, le déroulement de la grossesse, les conditions de l’accouchement, ainsi que tous les éléments anormaux notés chez la mère avant, pendant et après l’accouchement (hyperthermie, anomalies du liquide amniotique…)
  Examen clinique : bruits du cœur, état hémodynamique et neurologique, recherche d’hépatomégalie.
  Examen complémentaire :
  Ils doivent être réalisés rapidement, mais seulement après avoir commencé un traitement symptomatique de la détresse respiratoire.
  NB : une bonne connaissance de l’anamnèse, un examen clinique rapide mais soigneux et une radiographie du thorax de bonne qualité suffisent pour porter un diagnostic étiologique.
• Radiographie du thorax : les anomalies observées seront fonction des différentes causes.
• Les gaz du sang : ils n’apportent pas de renseignements diagnostiques mais permettent d’adapter l’oxygénothérapie.
• Autres examens : peu d’examens sont nécessaires soit au diagnostic étiologique, soit à la surveillance : dextro, groupe sanguin et Rh, Coombs direct, NFS, plaquettes, CRP, prélèvements bactério centraux et périphériques.

        Etiologies :

• Schématiquement, on peut les classées en causes pulmonaires non malformatives (MMH, retard de résorption, inhalation méconiale…) et en causes malformatives (hernie diaphragmatique, atrésie de l’œsophage, des choanes, syndrome de Pierre Robin…).

• Les cardiopathies et les maladies neurologiques et musculaires font également partie des causes à évoquer devant une DR.
   
  Traitement :
  Il comporte un traitement symptomatique d’urgence, réalisé en salle de travail, puis une prise en charge spécifique variant selon l’étiologie et réalisée dans les services compétents (soins intensifs, réa néonatale).
  Traitement symptomatique en urgence
• Sur une table chauffante on pratique d’abord une désobstruction rhinopharyngée ; la mise en place d’une sonde gastrique pour aspirer les sécrétions.
• Une surveillance par monitorage cardio-resp continu.
• Une voie d’abord veineuse pour apporter de l’eau, du glucose, des électrolytes et des médicaments.
• Une oxygénothérapie sous enceinte « Hood » ou avec une pression positive continue (PPC) réalisée avec une sonde d’intubation nasale ;
• Une surveillance de la saturation par oxymétrie de pouls permet d’adapter la fraction en O2 de l’air inspiré aux besoins et d’éviter l’hyperoxie néfaste chez le grand prématuré (risque de rétinopathie).
• En présence de signes de gravité ou si la détresse respiratoire s’aggrave, la ventilation artificielle après intubation endotrachéale s’impose.
   
    Traitements spécifiques des DR les plus courantes
  Maladie des membranes hyalines (MMH)
  Définition : Il s’agit d’un déficit fonctionnel en surfactant, dont la production par les pneumocytes II n’est pas mature chez le prématuré.
  Diagnostic : DR précoce avec un syndrome alvéolaire diffuse + bronchogramme aérique + ↓ de l’ampliation thoracique sur le plan radiologique
  Traitement prophylactique : en accélérant la maturation pulmonaire par l’administration de glucocorticoïdes à la mère en menace d’accouchement prématuré
  Traitement curatif : par l’administration intratrachéale de surfactants exogènes d’origine animale ou artificiels.
  Infections materno-foetales (IMF)
  Diagnostic : Elle doit être systématiquement évoquée devant toute DR secondaire, chez le prématuré comme chez le n-né à terme, même en l’absence de toute anamnèse infectieuse.
  Sur la radiographie de thorax, les aspects sont variés ; classiquement, on observe des opacités alvéolaires hétérogènes, plus ou moins localisées.
  Traitement : antibiothérapie intraveineuse débutée dès que possible.
  Inhalation méconiale
  Définition : la survenue de mouvements respiratoires au moment de la naissance, provoqués par une anoxie fœtale, entraînant la pénétration de liquide amniotique teinté de méconium dans les poumons.
  Diagnostic : Tableau clinique variable, depuis la DR minime (simple polypnée) jusqu’à la défaillance polyviscérale témoignant d’une anoxie très sévère. La radio du thorax montre des opacités bilatérales et diffuses, dites « en mottes », associées à une distension thoracique, des images d’atélectasies et parfois d’emphysème.
  Traitement : la prise en charge initiale comprend une aspiration oro-pharyngée tête à la vulve dès la constatation d’un liquide méconial ; en cas de DR, une aspiration trachéale après intubation doit être réalisée en salle de travail avant toute tentative de ventilation.
  Détresse respiratoire transitoire (DRT) ou retard de résorption
  Définition : trouble de résorption du liquide pulmonaire normalement présent dans les alvéoles du fœtus pendant la vie intra-utérine. On l’observe plus souvent en cas d’accouchement par césarienne.
  Diagnostic : la DR est généralement peu importante, surtout marquée par une tachypnée, et s’améliore en quelques heures. La radio montre des opacités alvéolaires puis interstitielles.
  Traitement : l’évolution est généralement bonne en 1 à 2 jours, sous oxygénothérapie seule.
  Hernie diaphragmatique congénitale
  Définition : une solution de continuité d’une partie de la coupole diaphragmatique (le plus souvent gauche) entraînant la pénétration des organes dans la cavité thoracique.
  Diagnostic : elle doit être évoquée cliniquement – lorsqu’elle n’est pas dépistée en anténatal (échographie) – devant une déviation des bruits du cœur et un abdomen plat. La DR est le plus souvent d’emblée majeure dès la naissance. La radiographie confirme le diagnostic en montrant la présence d’anses intestinales dans l’hémithorax gauche.
  Traitement : l’intubation doit être la plus précoce pour éviter la ventilation au masque responsable d’une dilatation des anses digestives intra thoraciques. Le traitement chirurgical n’est plus une urgence.
   
    Atrésie de l’œsophage
  Définition : interruption de la continuité de l’œsophage, le plus souvent au niveau thoracique avec fistule de l’extrémité inférieure dans la trachée (type III).
  Diagnostic : il doit être fait en salle de travail par l’insertion systématique d’une sonde gastrique chez tout nouveau-né (la sonde butte). La radiographie du thorax (sonde s’enroulant au niveau de D2-D3) confirme le diagnostic.
  Traitement : la prise en charge comprend la position en proclive et l’aspiration continue du cul-de-sac œsophagien supérieur en attendant la chirurgie.
  Atrésie des choanes
  Définition : obstruction uni- ou bilatérale de la partie nasale des voies aériennes supérieures, elle est responsable d’accès de cyanose disparaissant au cri.4
  Diagnostic : cette malformation est systématiquement dépistée en salle de travail : au cours de l’aspiration naso-pharyngée, la sonde bute à environ 1 à 2 cm de l’orifice des narines. Un scanner des choanes permet au mieux d’apprécier les caractéristiques anatomiques de cette malformation.
  Traitement : la mise en place d’une canule de Mayo pour permettre une respiration buccale et la position ventrale. Le traitement ultérieur fait appel à la chirurgie ORL.
   
   
  Conclusion :
• La DR est la principale cause de mortalité et de morbidité néonatales. Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique vitale.
• La prise en charge d’une DRNN impose de poursuivre rapidement et dans cet ordre 3 objectifs :
  • Reconnaître et apprécier la gravité de la DR du nouveau-né
  • Assurer le traitement symptomatique d’urgence
  • Faire le diagnostic étiologique, conduisant à un geste thérapeutique spécifique immédiat.

• Toute DR secondaire, quel que soit le terme, doit être considérée comme une IMF jusqu’à preuve du contraire et donc bénéficier d’une antibiothérapie.