Complications graves d’une transfusion sanguine et des produits sanguins labiles : diagnostic et conduite à tenir en urgence

Introduction :
La transfusion sanguine est un geste courant qui impose rigueur et vigilance à fin d'éviter certains accidents souvent mortels.
La prévention des accidents transfusionnelle implique la mise en place de mesures de sécurité lors du don (groupage, asepsie, recherche de maladie transmissible…) et lors de la transfusion (groupage du patient transfusé, vérification compatibilité, RAI…)
On distingue différentes types d'accidents : immunologique, infectieux et de surcharge.


Accidents immunologiques :
Hémolyse aigue IV par incompatibilité érythrocytaire ABO
Il représente le risque transfusionnel majeur
Diagnostic
tableau brutal : malaise, céphalées, fièvre, frissons, dl lombaires, très vite état de choc avec chute TA, parfois hémorragie diffuse traduit CIVD. Chez malades sous AG découverte tardive (hypoTA, saignement en nappe)
dans les heures suivantes, apparaît l'ictère, mais précocement les urines sont foncées (hémoglobinurie).
au décours, apparaît l’IRA oligoanurique.
Conduite à tenir  
« Urgence diagnostique et thérapeutique »
arrêt immédiat de la transfusion qui est remplacée par des solutés de remplissage macromoléculaires + O2
surveillance étroite des paramètres hémodynamiques (TA) et de la diurèse horaire (sonde vésicale).
vérifier identité patient, son groupe, et celui de poche.
affirmer l'hémolyse IV sur le sang prélevé : hémoglobinémie↑, BNC↑, haptoglobine↓
Test de coombs direct, RAI.
maintenir la diurèse par les diurétiques, EER si anurie.
bilan d’hémostase pour rechercher ou confirmer CIVD.
dès que possible, transfusion de sang compatible.
prévention : respecter règles sécurité transfusionnelle.

Allo immunisation antileucoplaquettaire (surtout anti-HLA)
Diagnostic  « syndrome frissons-hyperthermie »
fièvre, frisson pendant et/ou au décours de transfusion
état de choc exceptionnel, parfois urticaire, prurit.
Conduite à tenir
arrêt de la transfusion par hantise incompatibilité ABO (hémolyse mineure) ou choc infectieux (hémocultures)
antipyrétique, anti histaminique ± corticoïde
prévention : transfusion de sang déleucocyté, concentré plaquettaire compatible, phénotypage étendu.

Incidents allergiques
Physiopathologie
Ac anti-IgA chez receveur ayant déficit congénital IgA
IgA dans les produits sanguins (PS) non déplasmatisés
Diagnostic :
De la simple urticaire au « choc anaphylactique »
Conduite à tenir
Il faut arrêter immédiatement la transfusion
anti histaminique ± corticoïde selon les cas.
inj précoce d’adrénaline si choc anaphylactique → réa
prévention IIaire : utilisation de poches déplasmatisés

Purpura post-transfusionnel
= Allo-immunisation antiplaquettaire (Ac anti-HPA-1a)
Diagnostic : rare et méconnu, syndrome hémorragique avec thrombopénie périphérique entre 8-15j après la transfusion.
Conduite à tenir : Echanges plasmatiques + Ig IV

Réaction du greffon contre l’hôte rare, plus gravissime
= Agression des tissus du receveur par les LT du donneur.
Dc : fièvre, érythème, diarrhée, pancytopénie, cholestase
Prévention : irradiation PSL destinés aux immunodéprimés


Hémolyse retardée intra tissulaire
= Le plus souvent liée soit à une réactivation Ac préexistant chez receveur à taux faible, soit à une allo-immunisation Iaire
Diagnostic
inefficacité transfusionnelle (persistance de l’anémie)
ictère retardée (4-8j), BNC↑, LDH↑, haptoglobine↓.
est de coombs direct, RAI.
Conduite à tenir :
cet accident est rarement grave et ne nécessite en général qu’une surveillance de la fonction rénale.


Accidents infectieux :
Choc septique (endotoxinique)
Accident rare mais gravissime, dû à la prolifération dans le PS svt de BGN qui libère des endotoxines lors de la conservation, lié soit à une bactériémie chez le donneur, soit à une contamination accidentelle de la poche, soit mauvaise condition de conservation.
Diagnostic
Choc septique se manifestant dès le début de la perfusion :
frisson, fièvre ou hypothermie.
douleur abdominale++ non lomb, vomissements, diarrhée.
état de choc avec hypotension.
Ensuite apparaît une CIVD et une IRA oligoanurique.
Conduite à tenir
arrêt immédiat de la transfusion.
traitement du choc : remplissage vasculaire massif par des macromolécules ± drogues vasoactives, ATB à large spectre.
confirmer le diagnostic en adressant en urgence le PS et des hémocultures au labo de bactério pour examen direct, mise en culture et identification du germe (BGN), antibiogramme.
ne fois les mesures immédiates prises, faire d’autres ex. pour écarter un autre dc, notamment un accident hémolytique
prévention : règles d’asepsie lors du prélèvement, respect de la chaîne du froid : notamment ne pas laisser attendre les CG à température ambiante > à 1-2h avant transfusion.

Transmission de maladies infectieuses
Virales
le risque de transmission des virus (VIH, VHB, VHC) est devenu très faible en raison dépistage systématique donneurs.
le risque d'infection post-transfusionnelle à CMV existe principalement chez les immunodéprimés. Le risque doit être prévenu par la transfusion de produits CMV négatifs.
le risque d’infection à parvovirus B19 est faible. Cette infection peut être sévère chez les immunodéprimés, les patients atteints d’anémie chronique et les femmes enceintes.
Bactérienne
la syphilis transfusionnelle est exceptionnelle depuis le dépistage obligatoire par la sérologie (TPHA, VDRL) et par l'utilisation, le plus souvent, de sang conservé plus de 3 jours.
autres bactéries : brucellose (exceptionnelle)
Parasitaire
le risque de paludisme n'existe qu'avec les PS contenant des hématies. La prévention repose sur l'interrogatoire des donneurs et la sérologie chez les donneurs à risque.
autres parasites : toxoplasmose, filariose, trypanosomiase.

Accidents de surcharge :
Surcharge circulatoire
il survient par transfusion trop rapide de PS surtout chez les sujets ayant une défaillance cardiaque.
tableau d’OAP avec dyspnée, toux, cyanose, crépitants.
prévention : transfusion lente entrecoupée d’inj de lasilix + suivi régulier après transfusion (état général, TA, FR…)

Complications des transfusions massives
Intoxication au citrate (anticoagulant, chélateur du calcium) :
il’est devenu rare du fait de ↓ utilisation plasma thérapeutique
hypocalcémie avec paresthésies péribuccales, tremblements, et risque de trouble du rythme cardiaque (ECG).
Prévention et traitement : inj régulière de gluconate de Ca.
Risque hémorragique :
Par dilution des plaquettes et des facteurs de la coagulation et parfois, par CIVD.
Prévention et traitement : transfusion de PFC et de CP lors des transfusions en CGR massives.
Hyperkaliémie (secondaire à l’hémolyse).
Hypothermie
La transfusion massives de PS conservés à +4°C peut entraîner une ↓ de la T° centrale avec TDR cardiaque.
Prévention : réchauffement des PS à 37°C avant transfusion.

Hémochromatose post-transfusionnelle
Complication tardive et grave des patients polytransfusés érythrocytaires chronique par accumulation de fer dans tissus.
Tableau d’une cirrhose, d’une IC, d’une endocrinopathie.
Surveillance : ferritine plasmatique.
Prévention et traitement : administration au long cours de chélateur du fer de type Desféral* en S/C.

Conclusion
Les mesures de sécurités transfusionnelles sont nombreuses et évolutives ; mais risque 0 n'existe pas.
La connaissance de ces risques doit faire limiter la transfusion à ses vraies indications.
Beaucoup d'accidents sont liées à l'erreur humaine à l'une ou à plusieurs étapes de la transfusion.
Intérêt de la formation et la motivation du personnel sur les bonnes conduites.