Pneumothorax spontané : diagnostic et prise en charge

Introduction :
Le pneumothorax correspond au passage d’air dans l’espace pleural normalement virtuel. Il est dit spontané en l’absence de facteur causal traumatique ou iatrogénique. Le pneumothorax spontané peut être primitif (absence de lésions radiographiques et cliniques décelables), ou secondaire à une atteinte pulmonaire préexistante.
Il provient de l’apparition d’une brèche permettant la communication entre le compartiment gazeux broncho-pulmonaire et la cavité pleurale où existe une pression négative favorisant l’irruption brutale d’air et un collapsus du poumon adjacent. La brèche résulte de la rupture de formations bulleuses dont 2 types sont classiquement décrits : les blebs et les bulles d’emphysème.
La tolérance et les conséquences d’un pneumothorax sont fonction de l’importance du collapsus pulmonaire et du terrain sous-jacent. L’évolution est le plus souvent favorable, mais peut constituer une urgence thérapeutique.

Diagnostic positif :
Signes fonctionnels :
douleur  thoraciq, intense, en coup de poignard, augmentée par la toux et les mouvements.
dyspnée, variable : polypnée superficielle ou dyspnée majeure en cas de pneumothorax important.
toux quinteuse sèche, irritative
Singes physiques :
Syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre :
immobilité relative de l’hémithorax lésé
abolition des vibrations vocales à la palpation
hypersonorité  à la percussion = tympanisme
abolition du murmure vésiculaire à l’auscultation
Radiographie de thorax en inspiration
hyperclarté périphérique, sans trame vasculaire, limitée par un liseré fin (plèvre viscérale). Apical le plus souvent.
le cliché en expiration forcée (dangereux en cas de pneumothorax compressif ou bilatéral), jamais à demander d’emblée, mais en cas de doute sur un pneumothorax minime localisé sur le cliché en inspiration.

Diagnostic de gravité :
Signes cliniques de gravité :
une IRA, parfois asphyxique avec dyspnée, polypnée, cyanose et impossibilité de parler ; hémithorax distendu ; des signes de mauvaise tolérance hémodynamique : tachycardie > 120/min, signes d’insuffisance ventriculaire droite ou hypotension artérielle doit faire évoquer un pneumothorax compressif.
une pâleur associée à une tachycardie doit faire évoquer un hémopneumothorax, lié à une rupture d’une bride.
Signes radiologiques de gravité : 5
signes de compression = pneumothorax compressif : rétraction du parenchyme pulmonaire en moignon autour du hile + refoulement controlatéral du médiastin + aplatissement de la coupole diaphragmatique ipsilatérale.
ride pleurale,
niveau hydro-aérique (hémopneumothorax)
pneumothorax bilatéral,
anomalie du parenchyme sous-jacent.


Diagnostic différentiel :
Se pose devant un pneumothorax localisé ou minime :
au niveau de le base (gauche) : hernie diaphragmatique → refaire la radio avec sonde gastrique
au niveau du sommet ou axillaire : kyste aérien ou bulle.

Diagnostic étiologique :
Pneumothorax spontané primitif ou idiopathique
le plus fréquent, en rapport avec la rupture d'une bulle sous-pleurale ou « bleb »
il se produit le plus souvent au repos chez un sujet jeune, masculin, longiligne, fumeur.
Evolution le plus souvent bénigne ; poumon apparemment sain,
la récidive est fréquente (d’autant que le tabagisme perdure) : 25 % dans les 2 ans et 50 % dans les 5 ans.
Pneumothorax spontané secondaire : en rapport avec 1 lésion parenchymateuse (emphysème) ou pleurale viscérale sous jacente
rupture d’une caverne tuberculeuse : pyopneumothorax tuberculeux.
rupture d’une bulle staphylococcique : pyopneumothorax du nourrisson.
BPCO en cas de lésions emphysémateuses associées, Asthme, Mucoviscidose.
rupture d’un cancer bronchique sous-pleural, principalement épidermoïde.
Pneumopathies infiltratives diffuses (Sarcoïdose, Fibrose pulmonaire, Histiocytose X et lymphangiomyomatose),
Hydatidose (hydro pneumothorax)
Pneumocystose pulmonaire,
ndométriose pleurale (pneumothorax récidivant cataménial isolé ou hémopneumothorax).

Prise en charge :
A- Conduite à tenir en situation d’urgence : la conduite à tenir devant un pneumothorax n’est pas standardisée, celle-ci dépend de l’importance du pneumothorax, de la tolérance de celui-ci, du terrain sous-jacent et de la notion de récidive éventuelle
Pneumothorax spontané primitif
Pneumothorax minime (inférieur à 10 %) sans signes de gravité
abstention thérapeutique avec Surveillance clinique et radiologique, Repos strict.
antitussifs et antalgiques si nécessité
Pneumothorax moyen ou complet sur poumon sain : l’évacuation de l’air est indiquée par :
exsufflation simple à l’aiguille (2e EIC ant), soit au pleurocathéter avec aspiration douce, de 15 à 30cm d’eau, au moyen d’un système de siphonnage anti reflux relié au vide mural.
le drainage par trocart thoracique s’impose en cas d’échec de l’exsufflation ou de volume + imp., ou en présence de signes de gravité radio. La mise en aspiration sera réalisée de la même façon et le drain étant maintenu 24h après arrêt du bullage.
Pneumothorax compliqué avec gêne respiratoire : gestes urgents
oxygénothérapie nasale 6-8L/min au masque à haute concentration
VVP avec remplissage massif en présence de signes de déglobulisation (hémopneumothorax)
Pneumothorax compressif : d’abord une exsufflation à l’aiguille en attendant le drainage pleural.
Pneumothorax bilatéral : le drainage doit être entrepris d’abord du côté le moins décollé.
Place de la chirurgie : « la symphyse pleurale ou pleurodèse »
Consiste à provoquer des zones d’adhérences parenchymateuses en créant une réaction inflammatoire entre la plèvre pariétale et viscérale, plusieurs techniques sont proposées : talcage sous thoracoscopie ; thoracotomie avec abrasion pleurale ; thoracoscopie interventionnelle sous vidéo-caméra (c’est la méthode de choix actuelle qui permet de visualiser les lésions, de traiter par électrocoagulation les blebs ou de faire une résection des bulles ; le geste est complété par une abrasion pleurale par avivement ou talcage)
recommandée en cas de 2e récidive homolatérale, de récidive controlatérale ou de pneumothorax bilatéral. Elle est également nécessaire en cas de persistance du bullage plus de 8jours, et d’emblée chez les patients à professions exposées ou sportifs de haut niveau.
Pneumothorax spontané secondaire : il impose un drainage d’une durée plus importante. Le bullage persistant peut nécessiter le recours à la chirurgie. Toujours traiter l’étiologie.

B- Conseils d’hygiène de vie :
La récidive étant fréq et imprévisible, les conseils donnés au sujet au décours d’un pneumothorax idiopathique sont les suivants :
arrêt du tabagisme.
eviter les activités générant de grandes variations de pression intra thoracique : les efforts violents à glotte fermée ; le parachutisme ; instruments à vent ; CI absolue et définitive de la plongée sous-marine (sauf symphyse pleurale bilatérale).
ie normale sinon (aucune contre-indication sportive notamment).

Points forts à retenir :
le pneumothorax peut être une urgence thérapeutique.
le pneumothorax spontané primitif est fréquent chez le sujet jeune et récidive souvent.
le pneumothorax spontané secondaire peut compliquer l’évolution d’une maladie respiratoire.
les gestes instrumentaux sur le thorax exposent au risque de pneumothorax iatrogénique.
le diagnostic de pneumothorax repose sur des éléments cliniques et radiologiques.
la radiographie thoracique en inspiration permet en général d’affirmer le diagnostic de pneumothorax en montrant une hyperclarté entre la paroi et le parenchyme pulmonaire.
la conduite thérapeutique à tenir devant un pneumothorax dépend de son importance, de sa tolérance, et de l’existence ou non d’une affection pulmonaire sous-jacente.


Conclusion : Si le pneumothorax spontané est généralement bien toléré, certaines formes peuvent mettre en jeu le pc vital par la survenue d’une IRA nécessitant une  prise en charge thérapeutique urgente.